Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration

Bạn đã từng khai báo tại bệnh viện. Khai báo lại
Cơ sở 1: Cơ sở 2:
Khai hộ
Người nhà

Thông tin bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân cần tiếp xúc (*)
Số điện thoại bệnh nhân cần tiếp xúc (*)

Thông tin khách đi đến

Ghi chú nơi đến (*)

Thông tin người khai

Họ tên (*)
Giới tính (*)
CMND / CCCD (*)
Quốc tịch (*)
Số điện thoại (*)
Email
Số thẻ BHYT
Ngày sinh (*)

Nơi cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố) (*):

Tỉnh cư trú (*)
Huyện cư trú (*)
Xã cư trú (*)
Bắt buộc nhập đầy đủ thông tin

Bạn đã đi đến đâu trong 14 ngày qua ?

Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?

Trường hợp Xác nhận
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Người từ nước ngoài có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm họng)

Trong vòng 14 ngày qua bạn có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Triệu chứng Xác nhận
Có triệu chứng Covid
Ho
Sốt
Khó thở
Đau họng
Viêm phổi
Mệt mỏi

Hiện tại bạn có các bệnh nào dưới đây?

Loại bệnh Xác nhận
Bệnh gan mạn tính
Bệnh thận mạn tính
Bệnh phổi mạn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Tiểu đường
Suy giảm miễn dịch
Bệnh máu mạn tính
Người nhận ghép tạng, thủy xương
Ung thư
Có thai kỳ
Đến Đà Nẵng

Bắt buộc nhập đầy đủ thông tin

Tôi xin xác nhận thông tin khai báo trên là đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Vui lòng chờ trong giây lát

Chức năng nhân viên

Vui lòng chờ trong giây lát